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Derzeit ist die Presseberichterstattung gefüllt mit Berichten über die Brustimplantate aus minderwertigem Silikon des Unternehmens PIP. Die Implantate stehen im Verdacht, krebserregend zu sein. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte rät nunmehr bereits ausdrücklich, die Implantate entfernen zu lassen.

Ungeachtet der wohl wissenschaftlich bisher noch nicht abschließend geklärten Frage zur medizinischen Notwendigkeit der Entfernung der Implantate, macht sich selbstverständlich unter den betroffenen Frauen große Verunsicherung breit. Die meisten von ihnen werden mit Sicherheit die Entfernung der Silikon-Implantate für sich in Betracht ziehen wollen.

Für gesetzlich und auch privat krankenversicherte Frauen kann dies jedoch finanzielle Folgen haben.
Die gesetzlichen Krankenkassen müssen gemäß § 52 Abs. 2 SGB V die Versicherte u.a. an den Kosten der Operation zur Entfernung der Implantate beteiligen. Dies gilt freilich zwar nur für den Fall, in dem die Implantate ursprünglich aus rein ästhetischen Gründen eingesetzt wurden und nicht für den Fall der medizinisch indizierten Implantateinsetzung (z.B. aufgrund einer Erkrankung). Zudem sind Einschränkungen beim Krankengeld vorzunehmen. Die gesetzliche Regelung macht deutlich, dass den Krankenkassen keinerlei Ermessensspielraum beim „Ob“ der Inanspruchnahme zusteht.
Auch privat krankenversicherte Frauen können die Folgen finanziell zu spüren bekommen. Hier hängt dies von den im Einzelfall geltenden versicherungsvertraglichen Vereinbarungen ab.
In jedem Fall sollten die betroffenen Frauen, die eine Entfernung der Implantate anstreben, vorher juristischen Rat zur Klärung des Beteiligungsumfanges einholen. Bei der Kostenbeteiligung durch die gesetzlichen Krankenkassen besteht zudem die Besonderheit, dass Kosten nur in angemessener Höhe auf die Versicherte zu verlagern sind. Auch hier ist Spielraum für eine Reduzierung der Kostenhöhe.

Felix Geppert
Rechtsanwalt und Mediator
ECOVIS Vorberg Rechtsanwälte & Steuerberater

Eine neuere Entscheidung des Sozialgerichts Dresden (Urteil v. 15.06.2011 Az: S 25 KR 143/09) hat die Zulassungsanforderungen nach § 124 SGB V an die Heilmittelerbringer im Falle des Betreibens einer Zweigniederlassung herausgearbeitet. Im vorliegenden Fall erbrachte ein zugelassener Heilmittelerbringer physiotherapeutische Leistungen nicht nur in der (zugelassenen) Hauptpraxis, sondern auch an einem anderen Ort in Form einer Zweigniederlassung und brachte diese unter der Hauptpraxis zur Abrechnung. Die Krankenkasse forderte die Behandlungskosten vom Heilmittelerbringer zurück. Das Sozialgericht gab der Klage statt und verurteilte den Heilmittelerbringer zur Rückzahlung auf Grundlage des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs.
Das Gericht begründete dies im Wesentlichen damit, dass die Leistungserbringung in der Zweigniederlassung nur dann zur Abrechnung hätte gebracht werden dürfen, wenn die Zweigniederlassung auch zur Heilmittelerbringung nach § 124 SGB V zugelassen wäre. Dies war aber nicht der Fall. Es komme nämlich nicht darauf an, dass die Voraussetzungen an die Praxisausstattung nach § 124 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V nur bei der Erstzulassung der Hauptpraxis vorliegen müssen und bei der Zweigpraxis nicht noch einmal geprüft werden. Dies widerspräche dem Sinn und Zweck des § 124 SGB V. Die Zulassung nach § 124 SGB V ist nicht nur an die Person des Heilmittelerbringers, sondern auch an bestimmte Räumlichkeiten gebunden, wie sich aus dem Anforderungskatalog nach § 124 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V ergebe. Daher müsse der Heilmittelerbringer auch für die Zweigniederlassung eine Zulassung nach § 124 SGB V beantragen, um zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen zu können. Die Zulassung lag aber im hiesigen Fall bei der Zweigniederlassung nicht vor. Ein ungerechtfertigter Eingriff in die Berufsfreiheit nach Art. 12 GG war nach Ansicht des Gerichts ebenfalls nicht gegeben.

Felix Geppert
Rechtsanwalt und Mediator
ECOVIS Vorberg Rechtsanwaltsgesellschaft mbH, Hamburg
Recht & Steuern in der Medizin

Eine neuere Entscheidung des saarländischen Landessozialgerichts (Urteil v. 22.06.2011 Az: L 2 KR 1/11) verstärkt nochmals die Aufklärungsanforderungen an den Vertragsarzt, wenn dieser eine Behandlung gegenüber einem Kassenpatienten erbringt. In dem zugrundeliegenden Fall klagte die Patientin als Versicherte gegen ihre Krankenkasse auf Zahlung von ihr verauslagter Behandlungskosten. Gegenüber der Patientin wurde seitens des Vertragsarztes behauptet, sie müsse für die ambulante Behandlung in Vorleistung treten, könne jedoch später problemlos Kostenerstattung gegenüber ihrer Krankenkasse verlangen. Die Krankenkasse lehnte dies wegen der fehlenden Voraussetzungen nach § 13 Abs. 3 SGB V ab.
Das Landessozialgericht hat angenommen, dass die Voraussetzungen nach § 13 Abs. 3 SGB V bereits dann nicht erfüllt sind, wenn der Honoraranspruch des Vertragsarztes nicht wirksam begründet wurde. Dies sei hier der Fall gewesen. Der Vertragsarzt verletzte seine wirtschaftliche Aufklärungspflicht, wenn er keine Klarheit darüber schaffe, auf welcher Grundlage die Behandlung erfolgt. Der Vertragsarzt kann nach Ansicht des LSG den Kassenpatienten nämlich nur im Rahmen der Sach- und Dienstleistungserbringung (§ 2 Abs. 2 SGB V) mit der Folge des Vergütungsanspruch nach §§ 85 ff SGB V behandeln oder er kann eine zusätzliche Entgeltabrede bei Leistungen, die nicht zum Spektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, mit dem Kassenpatienten treffen, die Letzterem unmissverständlich deutlich macht, dass eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Wenn beides nicht geschieht, entsteht kein wirksamer Honoraranspruch des Vertragsarztes.
Nicht zu entscheiden hatte das LSG über die mögliche zivilrechtliche Schadensersatzforderung der Kassenpatientin gegen den Vertragsarzt. Der Fall macht aber deutlich, dass dem Vertragsarzt bei Behandlungen, die nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, viel daran gelegen sein muss, für Transparenz und juristische Richtigkeit bei den Vergütungsvereinbarungen zu sorgen, um möglichen Schadensersatz- oder Rückforderungsansprüchen zu entgehen.

Felix Geppert
Rechtsanwalt und Mediator
ECOVIS Vorberg Rechtsanwaltsgesellschaft mbH, Hamburg
Recht & Steuern in der Medizin