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Als die Ärzteschaft ihre Unschuld verlor

Niemand kann behaupten, dass es den Ärzten an edlen Absichten fehle. Schon bevor sie sich überhaupt zu einem Stand formierten, begann alles mit einem hippokratischen Eid, der noch heute das ärztliche Berufsrecht begleitet. Auch bei der Entscheidung, die Medizin zum Beruf zu machen, folgt häufig einer ehrlichen Berufung mit altruistischen Motiven.
Dennoch scheint die Ärzteschaft eine Entwicklung ereilt zu haben, die die ursprünglich reine Weste befleckt. Immer wieder hört man von unrechtmäßig gewährten Geldern und unlauteren Seilschaften. Zunächst ließ es sich vermuten, dass die böse profitorientierte Industrie den Stall beschmutzt hat. Allein um die eigenen Produkte an den Markt zu bringen, wurden Ärzte reihenweise hier und da unzulässig finanziell motiviert. Diese Motivation war nicht immer rein fachlich und so kam die Beziehung zwischen Ärzteschaft und Industrie in Verruf. Die Sache drohte außer Kontrolle zu geraten. Dabei hatte keiner Angst, dass die Patienten vielleicht mit unnötigen oder falschen Medikamenten versorgt werden könnten. Vielmehr drang schließlich bis zur Regierung durch, dass die Medikamentenversorgung so zu teuer werden könnte. Die Industrie wurde an den Pranger gestellt. Die Regierung stellte ein Ultimatum zur Selbstregulierung. Die Industrie reagierte und stellte einen Kodex auf. Der Kodex der pharmazeutischen Industrie greift dabei allerdings nur das auf, was gesetzlich vorher auch schon Gültigkeit hatte und ethisch ohnehin schon selbstverständlich war. Aber schon das reichte, um den Beteiligten ein gewisses Grundverständnis für die Grenzen einer professionellen und legalen Freundschaft zu verschaffen.
Damit war die ethische Reinheit der Ärzte aber auch nicht abschließend wieder hergestellt. Die Presse findet immer wieder neue Machenschaften, die an Lauterkeit missen lassen. Ein genauer Blick hinter die Kulissen zeigt, dass der Virus, der die lautere Ärzteschaft bedroht, noch lange nicht bekämpft ist. Immer wieder tauchen Geldzahlungen oder sonstige Vorteile in dem System auf, die keiner fachbezogenen Ärzteleistung, sondern alleine einem Missbrauch der Ärzteautorität im Rahmen der Verordnung und der Patientensteuerung folgen. Dabei wird fast das gesamte System bemüht, um innovative Modelle zu entwickeln, die eine missbräuchliche Motivation – so gut es geht – verschleiern. Rechtsanwälte werden erfinderisch, Kammern und Kassenärztliche Vereinigungen gehen dem nach, der Gesetzgeber reagiert und die Rechtsanwälte müssen wieder erfinden. Jedoch wird sich ein innovatives Modell zur Verschleierung unethischer Absichten nie als zukunftsweisend feiern lassen können. Das Recht und die Moral der Ärzteschaft stecken in einer Sackgasse.
Nun wird man die Ärzteschaft weiterhin in Unschuld vermuten können. Diese Machenschaften gehen ja von den “Anderen” aus. Aber gehören nicht immer zwei zu einer Kungelei? Die Unschuldsvermutung des Arztes ist doch genau dort widerlegt, wo die ethisch fraglichen Zuwendungen zum Konkurrenzfaktor für lautere Anbieter werden. Dann hat die Ärzteschaft selber diesen Virus in sich weiter verbreitet und kann sich in Unschuld nicht mehr waschen.
Die Selbstregulierung der Industrie war offensichtlich kein wirksames Heilmittel. Weiterhin wurden die Gesetze verschärft. Das Sozialgesetzbuch hat die Krankenkassen mit Sanktionsmöglichkeiten ausgestattet und immer weiter versucht, die kreativen und innovativen Modelle durch weitere Gesetzgebungen zu verhindern. Auch das hat bis zum heutigen Tag nur bedingt Wirkung gezeigt. Jetzt droht jedoch das schärfeste Schwert. Der Bundesgerichtshof will entscheiden, dass auch der niedergelassene Arzt unter die strafrechtliche Sanktionierung der Bestechlichkeit fällt. Nun wird es ernst und vielleicht ist die eiserne Hand der staatlichen Regulierung jetzt grifffest genug, um die Ärzteschaft von der schiefen Bahn zurück zu holen.
Hat sich denn bei all den Verschärfungen der Gesetze und der Sanktionen noch nie jemand Gedanken über die Ursachen dieser Zustände gemacht? Der Arzt ist von seiner Veranlagung her grundsätzlich gut. Der Fehler ist also in dem System zu suchen. Warum ist der Arzt anfällig für finanzielle oder andere Anreize, die nicht in seiner Leistung begründet sind? Schon diese Frage legt die Antwort auf die Hand: im Gesundheitswesen gibt es einen klaren Verteilungsplan, nach dem die Ärzteschaft vergütet wird. Dabei bekommt der Arzt ein Budget zugeteilt, welches mehr oder weniger ohne Leistungsanreize verteilt wird. Man stellt den Patientenschutz über den Leistungsehrgeiz des Behandlers. Dem Arzt ist es also genommen, sich durch Fleiß und Qualität einen Vorteil zu verschaffen. Dennoch ist auch der Arzt nicht frei von Ehrgeiz. Das Streben nach Belohnung sucht sich also einen neuen Weg. Und es wird fündig.
Das System hat dem Schaffensdrang der Ärzteschaft einen Deckel aufgesetzt. Und weil der Mensch – und auch der Arzt – nach Fortschritt und Entwicklung strebt, sucht der Drang den Weg an dem Deckel vorbei. Und all das zum Wohle des Patienten? Alle Schlupflöcher werden geschlossen, doch der Ehrgeiz findet ein neues. Der Dschungel der Gesetzgebung wird dichter, die Sanktionen werden schärfer, die Bedrohung wird größer. Das wilde Tier findet dennoch ein Weg. Das Spiel kennt kein Ende. Die Unschuld der Ärzteschaft ist in diesem System für immer und unwiederbringlich verloren.
Es kann also nicht helfen eine weitere Sanktion einzuführen. Auch kann es nicht helfen, dem Arzt ins Gewissen zu reden. Das System muss geändert werden! Es müssen Anreize geschaffen werden, die dem Streben nach Fortschritt und Evolution wieder gerecht werden. Aber wo besteht denn ein Bedürfnis für ärztlichen Ehrgeiz? Offensichtlich in der interdisziplinären Vernetzung. Dort herrscht bisher nur ein Dschungel von Regelungen, die einen umtriebigen und kreativen Schwarzmarkt hervorbringen, aber keine brauchbare Struktur. Aber gerade die Steuerung des Patienten ist doch eines der wertvollsten Ereignisse der hoch entwickelten Medizin. Eine legale Vergütung gibt es für diese Leistung aber bisher kaum. Dennoch fließen hier horrende Summen jedes Jahr, wenn auch zum Teil unter dem Tisch. Geld für die Entwicklung dieses Qualitätsbereiches der interdisziplinären Zusammenarbeit ist also genug da. Es ist derzeit nur fehlgeleitet.
Die Lösung im System könnte also darin liegen, neue und sinnvolle Anreize in der interdisziplinären Vernetzung und der Strukturierung des Behandlungspfades zu schaffen. Die Energie müsste in diesem Bereich gar nicht neu geschaffen werden, sie müsste nur ethisch optimiert werden. Sachliche Gründe und qualitative Aspekte müssen die Geldströme zusammen mit den Patientenströmen lenken. Die Marktwirtschaft sollte in diesem Bereich massiv gestärkt werden. Es hat dem Patienten nicht geholfen, die Gelder nach Plan zu verteilen. Das System wurde unterwandert. Es besteht eine Chance, das wilde Tier geregelt und kontrolliert von der Leine zu lassen und es zu zähmen. Die Vergütungen müssen dabei aber auch interdisziplinär angesetzt werden und nicht wie Injektionen nach komplizierten Schlüsseln den Leistungserbringern getrennt verabreicht werden.
Die integrierte Versorgung wird schon seit Jahren von den unterschiedlichen Regierungen gefördert und gepredigt. Nun könnte man meinen, dass man ja schon auf dem richtigen Weg sei. Hoheit über die bisher gesetzlich als Ausnahme geregelten Systeme haben jedoch die Krankenkassen. Dort gibt es weder ausreichend marktwirtschaftliches Interesse, noch qualitatives Know-how. Man könnte den Krankenkassen als Partei der Nachfrage auch Befangenheit nachsagen. Das Angebot der Leistungserbringer muss neu organisiert werden. Hier sollten die gesetzlichen Bremsen gelockert und die sachlichen Vorstöße der Zusammenarbeit finanziell gefördert werden. Es muss ein Anreiz für die Unschuld geschaffen werden. Außerdem muss mit den Verboten sensibel umgegangen werden. Sie können in die falsche Richtung Schaden anrichten. Der Missbrauch wird durch das System verursacht. Daher sollte da System mit korrigierenden Reglementierungen auch vorsichtig sein. Das Motiv ist entscheidend. Es darf nicht generell jede Kungelei zwischen verschiedenen Stufen des Behandlungspfades als Täuschungsversuch geahndet werden. Jede sachlich und fachlich motivierte Zusammenarbeit muss freigegeben und sogar gefördert werden.
Was kann der Arzt nun tun. Auch wenn das System die Schuld fördert, hat doch der Arzt seine Unschuld verloren. Diese muss er sich wieder holen und zwar aktiv. Auch er muss seinen Ehrgeiz kontrollieren und in die richtigen Bahnen lenken. Vielleicht ist es ja nicht die Industrie, die sich selber besser kontrollieren muss, vielleicht ist es ja auch die Ärzteschaft. Geschlossene Transparenz in der Ärzteschaft würde daher jedem Versuch der unsachlichen Beeinflussung den Wind aus den Segeln nehmen. Vielleicht braucht auch die Ärzteschaft ein Organ der Selbstkontrolle? Ein Verhaltenskodex oder eine Transparenzrichtlinie? Das alleine würde aber sicherlich noch nichts verändern. Die Ärzteschaft braucht einen Sinneswandel. Interdisziplinäre Vernetzung ist ein vielversprechendes Thema. Es bleibt aber dabei, dass Geld nur mit Leistung zu verdienen ist. Zuweisungen und Verordnungen sind keine Leistungen, die Optimierung des Patientenpfades aber in jedem Fall. Die Ehre und das Geld kann daher nur der Leistung folgen und nicht der Zuweisung oder der Verordnung. Jedes Motiv, für eine Zuweisung oder eine Verordnung einen Vorteil zu erhalten oder einem Dritten zu verschaffen, muss wie Unkraut entfernt und bekämpft werden. Dann werden wir die blühenden Landschaften der legalen und nachhaltigen Vernetzung im Gesundheitswesen erleben und genießen.

Sebastian Vorberg, LL.M. (Houston)
Rechtsanwalt / Fachanwalt für Medizinrecht
ECOVIS Vorberg Rechtsanwälte & Steuerberater